Judicialização e os limites da cobertura de medicamentos domiciliares

A recusa dos planos de saúde ao custeio de medicamentos de uso domiciliar, como o Ozempic e o Mounjaro, tem respaldo legal, regulatório e jurisprudencial.

O debate sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, especialmente aqueles amplamente divulgados para o tratamento do diabetes tipo 2 e, mais recentemente, da obesidade, como o Ozempic (semaglutida) e o Mounjaro (tirzepatida) vem ganhando visibilidade no Poder Judiciário, na mídia e redes sociais.

A popularização desses fármacos, impulsionada por prescrições fora da indicação primária (uso off label) tem provocado um aumento expressivo da judicialização da saúde suplementar.

A análise jurídica séria e responsável do tema exige olhar rigoroso do marco legal, que estrutura o nosso sistema de saúde suplementar, das diretrizes regulatórias emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob pena de se produzir decisões dissociadas da racionalidade normativa, atuarial e institucional que sustenta o setor.

Os planos de saúde integram um sistema privado regulado, complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), disciplinado pela Lei nº 9.656/1998 e submetido à regulação técnica da ANS. Não se trata de um regime de cobertura irrestrita ou ilimitada, mas de um modelo contratual regulado, pautado por critérios de mutualismo, previsibilidade de riscos, equilíbrio econômico-financeiro e sustentabilidade coletiva.

A cobertura oferecida pelas operadoras é delimitada por normas legais, infralegais, técnicas e atuariais, não sendo juridicamente admissível sua ampliação indiscriminada por decisões judiciais casuísticas.

Embora seja pacífica a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde - conforme consolidado na Súmula 469 do STJ -, tal incidência não pode afastar o regime jurídico especial do setor nem autorizar a imposição de coberturas não previstas em lei, contrato ou rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS. O CDC deve ser interpretado de forma sistemática e harmônica com a legislação setorial, sob pena de se esvaziar a própria função regulatória do Estado.

A legislação brasileira é expressa ao estabelecer que o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não integra, como regra geral, a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 prevê exceções taxativas, restritas a medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados; medicamentos administrados em regime de home care, quando vinculados à internação domiciliar substitutiva e medicamentos expressamente incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Fora dessas hipóteses, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar é lícita, válida e plenamente oponível ao consumidor. Esse entendimento encontra-se afirmado pelo STJ, que, no julgamento do REsp 1.883.654, consolidou a tese de que é legítima, no âmbito da saúde suplementar, a exclusão do fornecimento de medicamentos destinados ao tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei.

Em voto paradigmático, o ministro Luiz Felipe Salomão ressaltou que a saúde suplementar “cumpre propósitos traçados por políticas públicas legais e infralegais”, advertindo que o Poder Judiciário não está legitimado a substituí-las por decisões individuais descoladas do sistema regulatório, sob pena de violação ao princípio da separação dos poderes, de comprometimento da segurança jurídica e de desequilíbrio do modelo atuarial que sustenta o setor.

Esse posicionamento reforça a centralidade da ANS como órgão técnico responsável pela definição das coberturas obrigatórias, mediante análises baseadas em evidências científicas, avaliações de custo-efetividade, impacto orçamentário e sustentabilidade do sistema.

Medicamentos como o Ozempic e o Mounjaro, embora regularmente registrados na Anvisa, não integram o rol de cobertura obrigatória da ANS, não são classificados como antineoplásicos orais e tampouco se enquadram como medicação administrada em regime de home care vinculado à internação.

A negativa de custeio por parte das operadoras não configura prática abusiva e nem afronta os direitos do consumidor, mas representa exercício regular de direito, em estrita conformidade com a legislação vigente, com contratos firmados e com a regulação setorial.

A imposição judicial indiscriminada dessas coberturas gera impactos sistêmicos relevantes, compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, pressiona reajustes, onera a coletividade de beneficiários e, em última análise, restringe o acesso sustentável à saúde suplementar.

A judicialização da saúde é fenômeno relevante e, em determinados contextos, necessária para a proteção de direitos fundamentais. Quando dissociada de critérios técnicos, regulatórios e institucionais, produz externalidades negativas que fragilizam o sistema como um todo.

O Judiciário não pode e nem deve substituir o papel técnico da ANS, sob pena de desorganizar a política pública de saúde suplementar construída ao longo de décadas.

A recusa dos planos de saúde ao custeio de medicamentos de uso domiciliar, como o Ozempic e o Mounjaro, tem respaldo legal, regulatório e jurisprudencial. Reflete postura legítima, responsável e alinhada à preservação do equilíbrio, previsibilidade e sustentabilidade do sistema de saúde suplementar brasileiro. Maria Fernanda Pastorello é sócia na área de Seguros no Pellegrina e Monteiro Advogados.